彰化縣興建農舍農民資格證明 申請書

申請日期：中華民國 年 月 日

【1】申請興建農舍之土地標示資料：

鄉鎮市	地段	小段	地號
使用地分區	使用地類別	面積(平方公尺) 持分比例	土地所有權人

【2】申請人資料：

姓名	申請人資格（請勾選）： □1.具農民保險資格 □2.農漁會等員工（全民健保第三類） □3.非屬上列2項之身份
身分證字號
性別/出生日	□男 □女 年 月 日
戶籍地址
通訊地址 （務必要填）
連絡電話 （務必要填）	家中電話： 連絡手機：

1.申請人資料如有不實（例如：填寫代理人之通訊地址、電話、手機、、等），一經發現，立即退件。

2.申請人後續之同意證明書或退件資料，以「申請人通訊地址」為縣府回復函文之郵寄地址。

【3】代理人資料：

姓名	身分證字號
通訊地址 （務必要填）
連絡電話 （務必要填）	家中電話： 連絡手機：
與申請人關係	□案件委任 □親屬（含夫妻或子女） □其他：

因申請興建農舍農民資格證明需繕寫檢附「興建農舍經營計畫書」，送審後由縣府召集各機關單位及專家學者組成「申請興建農舍農民資格證明案件審查會」辦理案件審查，為免代理人因不了解農民實際耕作情況以致填寫不實、虛構或缺件，造成案件延誤，上開資料務必填寫完整，以利審查會就相關疑義點之詢查。

申請人簽名： 蓋章：