委託書

立委託書人 茲因另有要事無法親自辦理神主牌位選位，特委託 代為辦理並授權代理本人對該項事務一切處分之權，若有糾紛，概與鹿港鎮公所無涉。

本人並知悉下列規定：「申請者可出具委託書(附件一)委託代為申請神主牌位，受託人請攜帶委託人及受託人身分證正本以供查驗。若資格不符或委託資料不齊全，歉難受理申請。確認神主牌位位置後，請至開單處辦理開單繳費事宜。嗣後申請人如須換位，須遵照「彰化縣鹿港鎮殯葬設施管理自治條例」規範辦理，本所不受理受託人申請換位。」

特此委託

委託人：

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中華民國 年 月 日